Ce formulaire de pré-inscription est destiné uniquement aux tireuses et tireurs âgés de plus de 18 ans.

Pour inscrire un mineur, veuillez utiliser le formulaire approprié.

Vous allez recevoir par mail une copie de votre formulaire pré rempli que vous pourrez imprimer (compléter) et signer

    Nom du tireur ou de la tireuse (obligatoire)
    Prénom du tireur ou de la tireuse (obligatoire)

    Date de naissance (obligatoire)

    jour : / mois : / année :

    Catégorie

    Sexe (obligatoire)

    FémininMasculin

    Adresse (obligatoire)

    Code postal (obligatoire)

    Ville (obligatoire)

    Téléphone portable (obligatoire)

    Téléphone fixe

    Mail (obligatoire)

    Arbitrage :

    Statut :
    Rang :

    Armes arbitrées : épéefleuretsabre


    Droit à l'image (obligatoire)

    j'autoriseje n'autorise pas
    Le CEFC à me photographier ou filmer dans le cadre des activités du cefc (enseignement, compétitions, stages...) ET a reproduire ou utiliser ces images sur des supports magnétiques (cd,dvd) ou imprimés (plaquettes de communication, affiches,...) ainsi que sur le site internet cefc.fr.

    Cotisation et Règlement

    Le règlement échelonné de la cotisation (chèques à l'ordre du CEFC, espèces virement) est accepté. Cependant la totalité de la cotisation doit être regelée avant la fin du premier trimestre, soit fin décembre. Le premier chèque doit être d'un montant au moins égal à 70 euros

    Montant de la cotisation :

    439 euros494 euros320 euros*270 euros**

    * tarif étudiants ; ** tarif demandeur d'emploi ; sur justificatifs : la réduction pour inscription multiple ne s'applique pas à ces deux tarifs.

    Réduction de 5% par inscrit pour inscription multiple : ouinon

    Montant à régler

    Chèques

    N° Chèque

    Montant

    encaissement

    septembre 2015

    Si vous souhaitez régler en deux ou trois fois vous pouvez remplir les informations ci-dessous :

    octobre 2015

    novembre 2015

    Certificat médical


    Je m'engage à présenter un certificat médical nécessaire à l'obtention de ma licence au plus tard le 15 septembre 2015 afin de pouvoir profiter pleinement de ma licence. La licence est validée par le certificat médical dont l'absence entraîne l'arrêt de la pratique de l'escrime à partir du mois d'octobre - dans l'attente du dit certificat.

    Lu et approuvé